Ортопедическая помощь детям со сколиотической болезнью

Сколиоз — искривление позвоночного столба в бок с торсионной деформацией (скручивание) позвонков. Это заболевание является  одной из наиболее сложных проблем как ортопедии, так и социальной защиты. Сколиоз — одно из самых распространенных и сложных заболеваний среди детей и подростков.

В самом начале развития сколиоза речь идет всего лишь о смещении позвоночного столба в сторону. Но при дальнейшем развитии это заболевание имеет патологический характер и приводит  к увеличению степени деформации во фронтальной плоскости — развивается второй вид искривления позвоночника — кифоз. Кроме этих двух видов искривлений происходит скручивание позвонков вокруг вертикальной и передне-задней горизонтальной оси позвоночника.

Сложная многоосевая деформация позвоночника неизбежно обусловливает деформацию ребер и грудной клетки в целом, изменение ее формы и нарушение взаиморасположения органов грудной клетки и систем организма. Все это приводит к возникновению сколиотической болезни с развитием в тяжелых случаях у больного физической неполноценности и полиорганной недостаточности. Нарушается деятельность дыхательной и сердечно-сосудистой системы, нередки неврологические осложнения в виде параличей и парезов конечностей. Часто возникают тяжелые психические страдания из-за грубых косметических нарушений. Больные сколиозом дети практически с ранней стадии болезни испытывают серьезные неудобства, связанные с болью в области позвоночника различной интенсивности, локализации и регулярности, возникающей как при статической, так и при динамической нагрузке. Ключевые моменты — раннее выявление сколиоза и адекватное комплексное консервативное лечение. Последнее дает хорошие результаты по профилактике прогрессирования процесса и инвалидизации больных, позволяя стабилизировать деформацию в 80% случаев.

В диагностике и контроле эффективности лечения помимо обязательного этапного ортопедического осмотра больного и рентгенологического исследования позвоночника в динамике применяют антропометрическое измерение объема мышечной массы. Определяют также показатели тестирования силовой выносливости мышц, показатели функции внешнего дыхания электромиографии, данные исследования на компьютерном стабилометрическом комплексе, компьютерном томографе, МРТ.

В основу консервативного функционально-восстановительного комплексного лечения положено несколько направлений:

выработка индивидуального статодинамического режима — исключение порочных поз, соблюдение оптимальной двигательной активности, функциональное исправление деформации позвоночника и грудной клетки лечебной гимнастикой, занятиями в зале медицинской тренировочной терапии на специальных современных тренажерах, плавание, постизометрическая релаксация;
соблюдение общего ортопедического режима — режим статической разгрузки позвоночника — проведение школьных занятий в положении лежа на кровати, оборудованной ортопедической подставкой, использование специальных ортопедических укладок, строго по показаниям — сон в гипсовой кроватке, ношение ортопедического корсета;
медикаментозная терапия;
общеукрепляющие мероприятия;
физиотерапевтические процедуры;
формирование у ребенка осознанного подхода к проблеме;
обучающие беседы с родителями.
Лечение сколиоза должно быть назначено сразу после установления диагноза, проводится систематически и длительно до окончания роста пациента (до 16–18 лет). Лечебная гимнастика является основным составляющим компонентом комплексного консервативного лечения. Ребенка следует обучить методике лечебной гимнастики под наблюдением врача ЛФК, методиста или инструктора в условиях лечебно-профилактического учреждения. Затем в домашних условиях он должен выполнять физические упражнения ежедневно под наблюдением родителей.

Лечебная гимнастика применяется с целью стабилизирующего влияния на позвоночник путем укрепления мышц, коррекции его деформации, улучшения функциональной способности грудной клетки, выработки правильной осанки и общеукрепляющего воздействия на организм. Она назначается индивидуально, сообразуясь с особенностями клинического течения заболевания.

Выработка индивидуального статодинамического режима достигается применением ЛФК в тесной связи с условиями формирования и развития костно-связочного аппарата позвоночного столба. Физические упражнения оказывают общестимулирующее воздействие на организм больного, улучшают обменные процессы, трофику мышц спины и позвоночного столба. Тем самым они создают физиологические условия для стабилизации позвоночника и коррекции патологического процесса. Улучшение трофики мышц и увеличение выносливости позволяют выработать достаточно мощный мышечный корсет, удерживающий позвоночный столб в положении максимальной коррекции. При невозможности достичь последней обеспечивают стабилизацию позвоночника, что предотвращает дальнейшее развитие сколиоза.

Для решения этих задач на фоне общеукрепляющих упражнений избирательно используют гимнастические упражнения для мышц спины и брюшного пресса в положении разгрузки позвоночного столба. Это позволяет не только увеличить силовую выносливость мышц в наиболее выгодных условиях, но и создать возможность закрепления максимальной коррекции, достигнутой в вертикальном положении. Большое значение имеет тренировка мышц спины (длинных мышц и мышц, сближающих лопатки), пояснично-подвздошной мышцы, ягодичных мышц, помогающих сохранению правильного положения тела при статической нагрузке. С этой целью применяют корригирующие симметричные упражнения (сохраняющие срединное положение позвоночного столба).

Важным их преимуществом является относительная простота методики проведения и подбора, не требующая учета сложных биомеханических условий работы деформированного опорно-двигательного аппарата. Как показывают исследования, симметричные упражнения не нарушают компенсаторные приспособления и не приводят к развитию противоискривления позвоночника. Их корригирующий эффект связан с неодинаковым напряжением мышц при попытке сохранить симметричное положение частей тела: мышцы на стороне выпуклости напрягаются более интенсивно, а на стороне вогнутости больше растягиваются. При этом мышечная тяга с обеих сторон постепенно выравнивается. В результате частично ослабевает и поддается обратному развитию мышечная контрактура на стороне вогнутой сколиотической дуги и устраняется асимметрия.

Большой удельный вес в терапии сколиотической болезни занимают упражнения, улучшающие функцию дыхания, расширяющие деформированную грудную клетку. Известно, что при снижении жизненной емкости легких более чем на 50% ухудшается взаимодействие между сердечно-сосудистой и дыхательной системами, снижаются функциональные резервы адаптации организма.

Выработке правильной осанки способствуют упражнения на равновесие, балансирование с гимнастической палкой, с усилением зрительного контроля, самокоррекции. Упражнения на самокоррекцию целесообразно применять в случаях смещения траектории тяжести тела в сторону при вертикальном положении больного. Благодаря напряжению определенных мышечных групп и обострению проприоцептивных восприятий с них больному удается дифференцировать функцию этих мышц и их активным напряжением удерживать туловище в правильном положении. Общеукрепляющее воздействие на весь организм больного достигается путем укрепления мышц верхних и нижних конечностей, плечевого и тазового пояса, туловища, что в целом способствует и улучшению деятельности внутренних органов.

Одним из важных средств является лечение положением — постуральной коррекцией с помощью укладок. Эта методика также оказывает продолжительное воздействие на связочно-мышечный аппарат деформированного позвоночника и закрепляет достигнутый физическими упражнениями корригирующий эффект.

Поступательная коррекция проводится несколько раз в день длительностью до 1,5–2 часов. При выраженной деформации 1–2-й степени используют лечебную позу с асимметричным положением верхних и нижних конечностей. При искривлении поясничного отдела позвоночника влево и грудного отдела вправо больного укладывают на живот с отведенной левой ногой и вытянутой левой рукой.

Массаж подготавливает нервно-мышечный аппарат к физическим упражнениям и усиливает воздействие на организм. Массируют преимущественно длиннейшие мышцы спины, мышцы, сближающие лопатки (межлопаточная область) и мышцы, приближающие лопатки к грудной клетке. При массаже передней брюшной стенки особое внимание уделяют укреплению косых мышц живота. Более интенсивно с использованием всех приемов массируют мышцы на стороне выпуклости позвоночника, функциональная способность которых снижена. Массаж сокращенных мышц на стороне западения грудной клетки и с вогнутой стороны искривления позвоночника проводится преимущественно приемами, направленными на расслабление мышц.

Методика корригирующей гимнастики определяется главным образом степенью имеющегося у больного сколиоза. Нагрузку оптимизируют индивидуально, с учетом общей клинической картины заболевания, степени подготовки пациента, которую определяют эргометрическими показателями мышечного корсета.

Традиционно формируют несколько групп детей со схожими особенностями течения болезни. При тяжелых формах сколиотической болезни с выраженной полиорганной недостаточностью, неврологическими проявлениями занятия проводят индивидуально. Характерными для лечения сколиозов I и II степени является коррекция искривления, стабилизация процесса, выработка стереотипа правильной осанки посредством использования физических упражнений, корригирующей гимнастики, лечения положением и массажа. Большое значение для сохранения достигнутой коррекции придается организации правильного режима статической нагрузки на протяжении дня («разгрузка» позвоночника, правильное положение тела сидя).

При выраженных фиксированных формах сколиоза 3-й степени основными задачами лечения являются стабилизация искривления и улучшение общего физического развития больного путем использования преимущественно дыхательных упражнений и упражнений, укрепляющих мускулатуру спины и живота.

При сколиозе паралитического генеза лечебная физкультура направлена не на коррекцию деформации, а на поддержание имеющейся компенсации процесса путем применения упражнений, укрепляющих мышцы спины, живота, общеукрепляющих и дыхательных упражнений, массажа в соответствии с локализацией пораженных мышц. В связи со снижением поддерживающего влияния на позвоночник парализованных мышечных групп с целью придания правильного положения телу больного необходимо ношение корсета.

Спортивные упражнения проводят индивидуально, учитывая общую клиническую картину заболевания. К наиболее показанным упражнениям относятся ходьба на лыжах по умеренно пересеченной местности, плавание, игры с мячом — элементы волейбола (пасовка), баскетбол (броски мяча в корзину). При выполнении рекомендованных спортивных упражнений больному необходимо следить за правильной техникой, добиваться четкой координации, избегать дополнительных движений туловищем.

Необходимо исключить упражнения, вызывающие сильное сотрясение позвоночника (прыжки); упражнения, чрезмерно увеличивающие его гибкость (художественная гимнастика, акробатика) и сильно растягивающие связочный аппарат (упражнения на перекладине, кольцах, занятия спортивной гимнастикой); упражнения, ведущие к отягощению позвоночника (тяжелая атлетика) и др.

Грудопоясничные сколиозы имеют более благоприятное течение, чем грудные, но в клинической картине при данной локализации бывают контрактуры подвздошно-поясничной мышцы. На основе учета анатомо-функциональных данных этой мышцы установлено, что тренировка ее способствует уменьшению дуги искривления. На этом базируется метод лечебной гимнастики Кона, которая наиболее показана больным с функциональной недостаточностью мышечной силы (мобильные сколиозы). Эта методика эффективна во всех случаях грудопоясничных сколиозов с вершиной искривления от ТR10 до L1 включительно.

Показанием к применению комплексов лечебной гимнастики являются нарушения осанки во фронтальной и сагиттальной плоскостях и сколиозы 1–2-й степени у детей и подростков в возрасте от 5 до 18 лет с целью формирования правильной осанки и создания мышечного корсета. Упражнения выполняют как в группе в лечебно-профилактическом учреждении, детском саду или школе, так и в индивидуальном порядке после освоения их под наблюдением методиста или инструктора ЛФК.

Противопоказаниями к комплексным упражнениям являются:

врожденные и приобретенные пороки сердца в стадии декомпенсации;
хронические заболевания внутренних органов в стадии обострения;
нервно-психические заболевания, сопровождающиеся судорожными состояниями;
значительное отставание умственного развития, не позволяющее усвоить программу лечебной гимнастики (выраженные формы дебильности, имбецильность);
болевой, синдром, вызванный развитием корешкового синдрома или сопутствующим ювенильным остеохондрозом;.
острые простудные и инфекционные заболевания;
повышенная температура тела (свыше 37,2°С).
По показаниям (1-я и 2-я степень, рефлекторные сколиозы) выполняется постизометрическая релаксация, которая дает хорошие результаты.

Общий ортопедический режим представляет собой круглосуточный режим разгрузки позвоночника, то есть школьные занятия и приготовление уроков дети проводят лежа на кроватях, снабженных плоскими щитами и оборудованных специальными ортопедическими подставками (угол налона подбирается индивидуально). Спят они с использованием ортопедических корригирующих укладок — с целью пассивной коррекции дуги искривления. Сон также представляет собой специализированную процедуру, при которой под определенный тип сколиотического искривления назначают соответствующее положение верхних и нижних конечностей в положении лежа.

Исключительно по показаниям на основании клинических, эргометрических, рентгенологических данных назначают ношение корсета по индивидуальному, строго установленному режиму. Необдуманное назначение корсета, без тщательной оценки результатов всех исследований, и неправильно рекомендованный режим его ношения приводят к прогрессированию сколиоза. Поэтому перед покупкой корректора осанки необходимо проконсультироваться у ортопеда.

Применяются лекарственные средства, улучшающие трофику тканей, препараты, стимулирующие репаративную регенерацию: калия оротат (нестероидный анаболический препарат), препараты, оказывающие структурно-модифицирующее действие на хрящ; общеукрепляющие средства. При симптоматическом лечении уместны центральные миорелаксанты, НПВС, аналгетики, диуретические средства. В комплекс лечения входят также паравертебральные медикаментозные блокады, которые эффективны при радикулярном и мышечно-тоническом синдроме.

Общеукрепляющие мероприятия включают меры по оздоровлению ребенка — полноценное питание, витаминотерапия, закаливание, спортивные игры.

Физиотерапевтические процедуры занимают значительное место в лечении сколиозов, особенно электромиостимуляция мышц. Она позволяет улучшить трофику и функциональную активность ослабленных мышц спины и живота. Фиксация электродов осуществляется на выпуклой стороне дуги деформации в 2 см от позвоночника. Первый курс состоит из 15–20 процедур, второй — из 25, третий — из 10. Интервал между курсами — 3–4 месяца. Наиболее эффективна методика при сколиозе 1–2-й степени. После курса электростимуляции (через 2–3 недели) желательно провести курс ручного массажа мышц спины и живота.

Для улучшения крово- и лимфообращения в ослабленных мышцах спины и живота назначают горячие шерстяные укутывания спины и живота (длительность процедуры — 10 минут, температура — 450С, курс — 15–20 ежедневных процедур). Методика применяется при непрогрессирующих формах сколиоза с индексом стабильности до 0,8.

Для лечения и профилактики остеопороза при сколиозе 3-й степени назначают общий кальций-фосфор электрофорез по Вермелю (длительность процедуры — 15 мин, плотность тока — 0,05 мА/см2, курс — 10 ежедневных процедур 1 раз в год).

Для оказания общеукрепляющего действия и повышения иммунобиологических свойств организма назначают общие хлоридно-натриевые ванны (плотность раствора — 10 г/л, длительность процедуры — 10–15 мин, температура — 36–370С, курс — 10–12 процедур ежедневно или через день) числом 5. В осенне-зимний период показано общее УФО по основной схеме, курс — 15 процедур.

При появлении признаков остеохондроза и болевого синдрома назначают ультразвук паравертебрально в зоне дуги искривления интенсивностью 0,1–0,2 Вт/см2, по 3 мин с каждой стороны, курс — 8–10 процедур ежедневно или через день.

Формирование у ребенка осознанного подхода к проблеме необходимо для соблюдения им ортопедического режима вне стационара. Для того чтобы помочь ребенку, страдающему сколиозом, необходимо длительное время. Чередование курсов стационарного и амбулаторного лечения проводят конкретно для каждого пациента в течение нескольких лет. Для полноценного соблюдения ребенком ортопедического режима дома необходимо создать положительные мотивации больного к лечению. С этой целью регулярно проводятся беседы медицинского персонала с пациентами о значимости и необходимости выполнения тех или иных назначений. Клинические наблюдения показывают, что дети, регулярно выполняющие дома корригирующую гимнастику, имеют гораздо лучшие результаты лечения.

Правильность и регулярность выполнения требований к амбулаторному режиму во многом зависит от контроля родителей. Большинству детей самоконтроля хватает максимум на месяц. Поэтому родителям необходимо объяснить значимость данного условия с целью поддержания эффекта, полученного в стационаре. К таким требованиям относятся: регулярное выполнение лечебной гимнастики, использование ортопедической укладки, правильно оснащенное место для приготовления школьных уроков (мебель, ортопедическая подставка), соблюдение двигательного режима ребенком (исключение осевых нагрузок) и выбор видов спорта, приемлемых для больного. Каждого ребенка необходимо госпитализировать 3–4 раза в год, в среднем на 1,5 месяца. Практика показывает, что амбулаторное лечение сколиоза в реабилитационных центрах без стационарной подпитки имеет низкий эффект.

В настоящее время развита сеть различных лечебных учреждений и медицинских центров с использованием традиционных и нетрадиционных методов лечения сколиоза, в ряде случаев работающих без достаточных знаний об особенностях течения сколиотической болезни. Опыт комплексного консервативного лечения детей и подростков с нарушениями осанки и сколиозами позволяет настоятельно рекомендовать соблюдение классических принципов лечения, на которых основаны дифференцированные стандарты упражнений лечебной гимнастики.

Разработанная система ортопедической помощи детям и подросткам со сколиозом 1–3-й степени позволила повысить уровень медицинской реабилитации пациентов и добиться снижения первичной инвалидности. Больных, с 4-й степенью сколиотической болезни направляют на хирургическое лечение. Наличие у больного 4-й степени сколиотической болезни при отсутствии противопоказаний к оперативному лечению следует признать серьезной ошибкой врачей, наблюдающих ребенка по месту жительства.

По материалам сайта falto.ru

Вернуться к списку статей